MYOTONE DYSTROPHIE
Muskelerkrankungen
sind im Vergleich zu anderen Erkrankungen recht selten. Nur etwa 5 Personen von
100.000 Einwohnern in Deutschland haben eine Myotone Dystrophie (Curschmann,
Steinert). Entsprechend haben viele Therapeuten und Ärzte auch wenig Erfahrung
mit der Erkrankung. Immerhin ist die Myotone Dystrophie aber die häufigste Form
der Muskeldystrophien
im Erwachsenenalter. In
der Klinik Hoher Meissner werden Patienten mit Myotone
r Dystrophie von einem
interdisziplinären Behandlungsteam, bestehend aus Ärzten, Krankengymnasten,
Ergotherapeuten, Logopäden, Sozialarbeitern und Psychologen behandelt.
Myotone Dystrophie – Genetik:
Die Myotone Dystrophie wird autosomal dominant vererbt. Was heißt das?
Immer stehen hinsichtlich der Autosomen, also der
Chromosomen, die vom Geschlecht unabhängig sind, beim Gesunden zwei Gene in
einer Zelle zur Verfügung - eins auf jedem Chromosom des Elternpaares. Sie
enthalten sich entsprechende, aber nicht komplett identische Informationen. Wenn
eines der beiden Gene stets über das andere Gen überwiegt und dadurch für die
Ausprägung eines Merkmals allein maßgebend ist, wird es als dominant
bezeichnet. Ein solches Merkmal kann zum Beispiel die Haarfarbe oder auch eine
Erkrankung sein. Der Erbgang wird dann als autosomal dominant bezeichnet. Was
das bedeutet sehen wir an folgendem Beispiel: „A“ sei das Gen, welches zum Auftreten einer Erkrankung führt, „a“ würde zum gesunden Zustand führen, aber nur wenn es nicht von „A“ übertrumpft würde. In den oberen Kästen sehen Sie die Genkombination eines der Elternteile (hell schattiert), in den linken Kästen die des anderen Elternteils (dunkler schattiert), in den übrigen Kästen die möglichen Kombinationen bei den Nachkommen.
Risiko, zu erkranken: 1:1 (die Nachkommen mit der
Genkombination Aa erkranken, die mit der Genkombination aa sind gesund)
Es gelten
folgende Kriterien:
Die Erkrankung wird also autosomal
dominant vererbt. Das bedeutet, dass der Nachkomme eines Erkrankten ein Risiko
von 50% hat, ebenfalls zu erkranken, egal ob männlich oder weiblich. Die
Information des Erbgutes, die für das Auftreten der Erkrankung verantwortlich
liegt auf dem Chromosom 19, genauer ist der Genort 19 q 13.3. Dabei bezeichnet
die 19 eben das Chromosom, auf dem das veränderte Gen sitzt. „q“ steht für
den langen Arm des Chromsoms, „p“ würde für den kurzen Arm stehen. Die
folgende Nummer (13.3) gibt den Sitz des Gens auf dem entsprechenden Arm des
Chromosoms an: im Beispiel zusammengefasst also die Nummer 13.3 auf dem langen
Arm des Chromosoms 13.
Das von dem genannten Gen kodierte
Protein ist die DMPK, eine sogenannte Protein-Kinase, ein Enzym. Das Enzym ist
im Gehirn und allen Muskeln nachzuweisen, also Herz- und Skelettmuskulatur, aber
auch der sogenannten glatten Muskulatur, die sich zum Beispiel im Darm findet.
Aber auch ein benachbartes Gen (SIX5) wird mit beeinträchtigt. Die Beteiligung
dieses Gens ist möglicherweise für die Entstehung des grauen Stars (Katarakt)
verantwortlich, wahrscheinlich aber nicht für die Symptome am Muskel. Im Bereich des genannten Gens liegen bereits beim Gesunden Wiederholungssequenzen, sogenannte Repeats vor. Die Kodierung der Information erfolgt über sogenannte Basen. Vier Basen stehen dafür zur Verfügung, Adenin, Cytosin, Guanin und Thymin. Statt 35 bis 50 Repeats von den Basen CTG (Cytosin, Thymin, Guanin) liegen in diesem Bereich bei der Myotonen Dystrophie 60 bis 4000 solcher Tripletts vor. Je mehr Tripletts vorliegen, desto früher ist der Krankheitsbeginn. Bei einer Triplettlänge von über 1000 liegen Krankheitssymptome bereits bei Geburt vor. Diese hohen Zahlen von Wiederholungen treten besonders bei Vererbung von der Mutter auf. Wahrscheinlich ist also das Risiko der Bildung hoher Wiederholungssequenzen bei der Entstehung der weiblichen Eizellen wesentlich höher als bei der Bildung der männlichen Spermien.
Wenn man weiß, welches Gen die
Erkrankung bedingt, sollte man meinen, dass die Krankheit geheilt werden könnte.
Soweit ist die Wissenschaft leider heute noch nicht. Dennoch stellen die in den
letzten gut 10 Jahren erworbenen Erkenntnisse einen wichtigen Schritt in die
Richtung der kausalen, also ursachenorientierten, Behandlung dar.
Myotone Dystrophie -
Symptomatik
Das Ausmaß, in dem die Erkrankung
zum Ausbruch kommt, ist von Patient zu Patient und auch innerhalb von
betroffenen Familien unterschiedlich. In Familien kann das Erkrankungsausmaß
von Generation zu Generation zunehmen. Dies Phänomen wird Antizipation genannt.
Es tritt besonders dann auf, wenn die Mutter die Überträgerin der Erkrankung
ist (s.o.). Ebenso ist das Alter, in dem die Erkrankung bemerkt wird,
unterschiedlich, entweder in schweren Fällen bereits bei Geburt oder auch erst
im Kindes-, Jugend oder Erwachsenenalter.
Bei der Myotone
n Dystrophie stehen oft Schwächen der
Muskulatur oder eine verminderte Ausdauer und Belastbarkeit im Vordergrund,
meist besonders die rumpfferne Muskulatur betreffend, konkret besonders die
Muskulatur der Hände und die der Fußhebung. Die betroffene Muskulatur wird im
Verlauf der Erkrankung schmächtiger.
Ein besonderes Zeichen ist die Myotonie, die sich besonders
an Zunge und Handmuskulatur bemerkbar macht. Dort kommt es bei Beklopfen der
Region zu einer kleinen Wulstbildung. Der Patient selbst kann die Myotonie als
eine Steifigkeit der Muskulatur bemerken. Bewegungen werden dann verzögert und
zäh durchgeführt. Meist spielt die Myotonie bei der myotone
n Dystrophie aber
eine untergeordnete Rolle. Sie beruht auf einer elektrischen Instabilität der
Muskelfasermembran (Sarkolemm) mit Tendenz zu wiederholten Entladungen. Dies
zeigt sich bei der Elektromyographie (EMG) im Lautsprecher als sogenanntes
Sturzkampfbomber-Geräusch. Ursache der Myotonie ist bei der myoton
Bei der myoton
Auch kommen Störungen der Atemfunktion vor. Die Patienten müssen
darüber informiert sein, welche Zeichen auf eine nächtliche Störung der
Atmung hinweisen: vor allem regelmäßiger morgendlicher Kopfschmerz, Unruhe
oder Albträume in der Nacht, das Gefühl, morgens wie gerädert aufzuwachen,
ein nicht erholsamer Schlaf müssen an diese Problematik denken lassen. Auch
eine vermehrte Tagesmüdigkeit kann sich hieraus ergeben. Die Häufigkeit des Auftretens von Gallensteinen und auch der Zuckerkrankheit ist erhöht. Weiter fällt oft eine Stirnglatze auf. Häufig wird ein grauer Star (Katarakt) beobachtet. Auch Hodenatrophien und Menstruationsstörungen kommen vor.
Myotone Dystrophie: die
Diagnosestellung
Wie bei allen anderen Erkrankungen steht auch bei der
Myoton
Bei der körperlichen Untersuchung wird nach allgemeinen Auffälligkeiten
geschaut, wie Gelenkveränderungen, Organvergrößerungen, Herz- und
Lungenfunktion, etc.. Bei der speziellen neurologischen Untersuchung wird die
Funktion der Nerven und Muskeln und deren Steuerung überprüft. Bei Lähmungen
werden Schwerpunkt und Art der muskulären Schwächen genauer ermittelt. Allein
durch diese ersten Maßnahmen ist oft schon eine Zuordnung der Muskelerkrankung
möglich.
Eine genauere Differenzierung kann dann durch die sogenannten
neurophysiologischen Untersuchungsmethoden erfolgen, insbesondere durch die
Elektroneurographie und Elektromyographie. Durch die Elektroneurographie werden
die Nervenleitgeschwindigkeit und die Funktionstüchtigkeit der Nervenfasern
ermittelt. Dabei werden Nerven elektrisch gereizt. Durch die Elektromyographie
werden Muskelströme gemessen. Dabei kann ermittelt werden, ob die zuführenden
und den Muskel aktivierenden Nerven intakt sind oder ob die Muskeln selbst
erkrankt sind. In der Regel ist durch diese Untersuchungen schon zu klären, ob
eine Erkrankung des Nerven oder der Muskels vorliegt und diese diagnostisch
genauer einzuengen. Bei der myoton
Laboruntersuchungen geben ebenfalls wichtige Hinweise: Die
„CK“ (=Creatin-Kinase), ein Muskelenzym findet sich bei Muskelkrankheiten
oft in erhöhtem Ausmaß im Blut. Andere Enzyme und Stoffwechselprodukte der
Muskeln (z.B. Aldolase, Pyruvat, Ammoniak, Laktat), bestimmte Antikörper (Eiweiße
der Körperabwehr) sowie Untersuchungen der Routine- und anderer Laborparameter
in Blut und Urin ergänzen je nach Fragestellung das Spektrum.
Auch bildgebende Diagnostik kann sinnvoll sein, insbesondere
das MRT (Magnetresonanz- oder Kernspin-Tomographie) und Ultraschall. Hier können
ohne nennenswerte Belastung des Patienten die Strukturen der Muskeln und deren
Veränderungen beurteilt werden. Bei beiden Untersuchungen werde Muskeln oder
andere Teile des Körpers in Schichten dargestellt. Leider haben diese
Untersuchungen für die meisten Muskeldystrophien wenig Aussagekraft.
Die Muskelbiospie erlaubt die Untersuchung des Muskels unter
dem Licht- und dem Elektronenmikroskop. Auch können die Stoffwechselvorgänge
im Muskel damit genau untersucht werden (Biochemie).
Weitere Untersuchungen dienen dem Nachweis von einer
Beteiligung anderer Organsysteme wie die Untersuchung der Herzströme (EKG),
Ultraschall von Herz und Bauchorganen.
Zunehmende Bedeutung kommt der molekulargenetischen
Diagnostik bei. Hier wird eine Untersuchung von Teilen der Chromosomen, des
Erbguts, durchgeführt. Durch den direkten genetischen Nachweis der veränderten
Chromosomenabschnitte (Gene) können die Erkrankung und deren Ursache genau
ermittelt werden. Die Zahl der verschiedenen Muskelkrankheiten ist sehr hoch,
die molekulardiagnostische Untersuchung dagegen sehr aufwendig. Deshalb muss vor
der molekulargenetischen Untersuchung die Diagnose schon möglichst klar
eingegrenzt sein. In wenigen Fällen kann die molekulargenetische Untersuchung
aber auch primär erfolgen, beispielsweise bei Verdacht auf die Muskeldystrophie
vom Typ Duchenne, wenn die Vorgeschichte und der neurologische Befund bereits
richtungsweisend sind.
Besonders wichtig ist bei der myoton Ziele der Therapie und insbesondere der Rehabilitation bei Patienten mit Diagnose Myotone Dystrophie sind die Verbesserung und das Erhalten der Selbständigkeit in der Beweglichkeit und Selbstversorgung sowie der Teilhabe am sozialen Leben. Die Behandlung ist am effektivsten bei einem interdisziplinär arbeitenden Team aus Ärzten, Pflege, Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychologen und Sozialarbeitern. Speziell die Myotonie betreffend liegen auch medikamentöse Therapieoptionen vor. Myotone Dystrophie - Muskuläre SchwächeDie
Schwäche der Muskulatur ist die wesentliche Ursache der meisten Probleme der
Muskelkrankheiten. Es gibt eine Reihe gut kontrollierter Studien, die die
Effekte von Übung und Training auf die Muskelstärke bei Patienten mit
neuromuskulären Erkrankungen untersucht haben. Bei langsam fortschreitenden
Erkrankungen brachte ein 12-wöchiges Training mit moderatem Widerstand eine
Zunahme der Kraft um 4 bis 20% ohne negative Effekte. In der gleichen
Patientengruppe hatte ein Training mit kräftigem Widerstand über 12 Wochen
keine zusätzlichen Nutzen ergeben, aber Hinweise auf eine Schwäche durch Überbelastung
bei einigen Patienten. Es gibt ebenfalls Hinweise, dass die Therapieverfahren für
die verschiedenen neuromuskulären Erkrankungen unterschiedlich effektiv sind,
hier müssen aber weitere Untersuchungen abgewartet werden, bis gesicherte Daten
vorliegen. Bei rasch fortschreitenden neuromuskulären Erkrankungen ist das
Risiko einer verstärkten Schwäche durch zu intensives Training groß. Training
soll grundsätzlich mehr mit dem Ziel der Funktionsbesserung, nicht mit dem Ziel
der Kräftigung erfolgen. Grundsätzlich sollten Patienten mit neuromuskulären
Erkrankungen angehalten werden, nicht bis zur Erschöpfung zu trainieren. Sie
sollten über die Warnzeichen einer Überbelastung informiert sein. Hierzu gehören
ein Schwächegefühl innerhalb von 30 Minuten nach der Übung oder
Muskelschmerzen
24 bis 48 Stunden nach dem Training. Andere Warnsignale beinhalten ausgeprägte
Muskelkrämpfe, Schweregefühl von Armen und Beinen und anhaltende
Kurzatmigkeit.
Dennoch
ist aber durch Training mit leichter bis mäßiger aerober Belastung wie Gehen,
Schwimmen und Fahren auf dem Ergometer eine Verbesserung der muskulären
Ausdauer und der Leistungsfähigkeit des
Herz-Kreislauf-Systems
und damit eine Minderung der Schwäche zu erreichen. Schwäche bei neuromuskulären
Erkrankungen hat viele Ursachen, sie ist bedingt durch die gestörte muskuläre
Aktivität, generalisiert verminderte Belastbarkeit sowie gegebenenfalls
reduzierter Leistungsfähigkeit der Herz- und Lungenfunktion. Das Training
erreicht nicht nur eine Besserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, sondern
trägt auch dazu bei, das ideale Körpergewicht zu halten,
Schmerzen
durch Fehlbelastungen zu mindern und depressive Verstimmungen zu bessern. Myotone Dystrophie - MyotonieIn
der Regel ist das Ausmaß der Myotonie bei der myotone
n Dystrophie nicht
relevant. Ist sie aber doch im Alltag beeinträchtigend, können verschiedene
Medikamente eingesetzt werden, wie Mexiletin, Tocainid, Chinin, Chinidin,
Procainamid, Prajmalin und Phenytoin. Wegen der häufig bei der Krankheit
myotone Dystrophie vorkommenden Reizleitungsstörungen am
Herzen
dürfen diese Medikamente nur unter strenger Indikationsstellung und enger
Beobachtung des Patienten eingesetzt werden. Bei einer Reihe neuromuskulärer Erkrankungen sind Kontrakturen, d.h. Einsteifungen der Gelenke und Skoliose, also Verkrümmungen der Wirbelsäule, häufige Probleme, weniger bei der myotonen Dystrophie. Die Patienten müssen aber regelmäßig auf die Ausbildung dieser Störungen hin untersucht werden. Vorsichtiges Dehnen der betroffenen oder gefährdeten Gelenke reduziert das Risiko des Auftretens von Kontrakturen und verlangsamt das Fortschreiten. Durch die regelmäßigen krankengymnastischen Übungen sollte ein vorsichtiger symmetrischer Aufbau oder Erhalt der Rumpfmuskulatur angestrebt werden, um Skoliosen vorzubeugen oder das Fortschreiten zu vermindern. Myotone Dystrophie
-
Störungen
der Lungenfunktion
Schwächen
der Brustwandmuskulatur, des Zwerchfells und der Bauchmuskulatur können zu Störungen
der Lungenfunktion führen. Die myotone Dystrophie führt in unterschiedlichem
Ausmaß zu diesen Beeinträchtigen, je nach Erkrankungsausmaß. Regelmäßig
sollten Lungenfunktionsuntersuchungen erfolgen. In den letzten Jahren wurden
gute Fortschritte in der Möglichkeit der Heimbeatmung gemacht. Sie ist oft nur
nachts nötig, die Muskulatur kann sich dann erholen und ist am Tag wieder
leistungsfähig. Myotone Dystrophie
- Komplikationen
der Herzfunktion
Die
myotone Dystrophie kann mit Funktionsstörungen des Herzens einhergehen. Erste
Hinweise können das Elektrokardiogramm (EKG, Herzströme), Langzeit-EKG oder
das Echokardiogramm (UKG, Ultraschalluntersuchung des Herzens) geben. Liegen
Funktionsstörungen des Herzens vor müssen sie bei Einleitung eines
physiotherapeutischen Trainingsprogramms auch berücksichtig werden. Bei
bestimmten Funktionsstörungen (Reizleitungsstörungen) kann der Einsatz eines
Herzschrittmachers notwendig werden. Myotone Dystrophie
-
Krankheitsverarbeitung Oft
werden bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen depressive Störungen
beobachtet. Ursache ist oft die Verarbeitung der Erkrankung, oft sind es aber
auch Probleme der sozialen Integration und des Erhalts des Arbeitsplatzes.
Selbsthilfegruppen können hier ganz wichtige Hilfestellungen geben, die
Teilnahme an Selbsthilfegruppen ist den Patienten sehr zu empfehlen. In
Deutschland ist die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM,
www.dgm.org)
in vielen Regionen sehr aktiv. Mitglieder der Gruppen stellen auch
Hilfestellungen dar beim Lösen sozialer Probleme oder bei der Beratung bzgl.
Hilfsmitteln. Aber auch die Partner der Erkrankten dürfen hier nicht vergessen
werden. Auch sie leiden unter der Erkrankung des Partners. Die psychologische Betreuung ist weiterer wichtiger Teil der Rehabilitation. Auch hier kann eine wichtige Unterstützung über die stationäre Behandlung hinaus gegeben werden. Myotone Dystrophie
- Hilfsmittel Eine
Reihe von Hilfsmittel können die Bewältigung der Beeinträchtigungen durch die
Krankheit myotone Dystrophie erleichtern oder erst ermöglichen. Hierzu können
gehören Duschstuhl, Badewannen-Lifter, Toilettensitzerhöhungen, aber auch
kleine Hilfen wir Greifzangen. Rollstühle werden für Patienten mit einer
myotone
n Dystrophie in der Regel nicht benötigt. Das Ausprobieren und die
Versorgung mit Hilfsmitteln sind eine Domäne der Ergotherapie.
Ist
das Sprechen gestört und damit eine Kommunikation nicht mehr ausreichend möglich,
sind Kommunikationshilfen notwendig, beispielsweise Sprachcomputer. Hier sollten
Logopäden das für den Betroffenen günstigste Gerät ermitteln und anpassen. Myotone Dystrophie
-
Andere
Therapieoptionen Das
Verständnis für die molekulare Basis vieler neuromuskulärer Erkrankungen hat
die diagnostische Genauigkeit erhöht und mag die Basis für gezielte
therapeutische Maßnahmen bringen. Es gibt vielversprechende Ideen, das Erbgut,
die DNA (Desoxyribonukleinsäure), zu „reparieren“, beispielsweise ein
fehlendes Gen einzufügen. Vielleicht kann damit eines Tages das Fortschreiten
einer Erkrankung aufgehoben oder sogar eine Erkrankung geheilt werden.
Kreatin Tierversuche
ergaben Hinweise, dass auch der Einsatz von
Kreatin sich günstig
auswirkt. Die Substanz ist für den Energiestoffwechsel der Muskeln wichtig. Es
wird schon lange eingesetzt als Nahrungsergänzung von Sportlern, um damit die
maximale Leistungsfähigkeit des Muskel zu verlängern und die Erholungszeit
nach Anstrengung zu verkürzen. In der letzten Zeit konnte das Präparat auch
bei neuromuskulären Erkrankungen positive Effekte zeigen. Die
Substanz ist mit reichlich Flüssigkeit (mindestens 2 Liter), nicht jedoch
Kaffee einzunehmen. Für 10 Tage erfolgt bei Erwachsenen eine „Ladephase“
mit 10 g Kreatinmonohydrat/Tag, verteilt auf 2 – 3 Tagesportionen, dann 4
g/Tag. Wegen der möglichen Verminderung des Transporters für Kreatin in der
Muskelzelle wird alle drei Monate eine 2– bis
4wöchige Therapiepause empfohlen. Danach wird wiederum mit einer
Ladephase begonnen.
Hierbei
können verschiedene Aspekte zur Sprache kommen. Gilt es zum Beispiel den
Arbeitsplatz zu retten, kann das Beantragen einer der Behinderung angepassten
Arbeitsplatzeinrichtung wie evtl. auch die Vereinbarung zusätzlicher Pausen
wichtige Unterstützung bringen. Die Sozialarbeiter können bei diesen Problemen
beraten und unterstützen. Sie wissen, welche Kostenträger hierfür anzufragen
sind. Auch die Beratung mit der Frage der (Teil-) Berentung kann wichtige
Hilfestellungen geben. Bei schwerer betroffenen Personen müssen die Leistungen
nach dem Pflegegesetz oder dem Schwerbehindertengesetz bekannt sein. Auch hier
muss man wissen, an wen man sich als Betroffener wenden muss. Myotone Dystrophie - Stationäre Behandlungsmaßnahmen (Rehabilitation) Regelmäßige ambulante Behandlungen sind in der Regel erforderlich, um Fähigkeiten kontinuierlich auf einem möglichst stabilen Niveau zu erhalten. Um latent vorhandene Fähigkeiten und muskuläre Funktionen zu verbessern, den Verlauf damit günstig zu beeinflussen, ist die stationäre Rehabilitation notwendig. Sie sollte in regelmäßigen Abständen erfolgen. Wenn die Erkrankung durch Verschlechterung von Funktionen es erfordert, kann sie in verkürzten Abständen erfolgen, beispielsweise jährlich. Mit einem entsprechenden Antrag durch den Hausarzt oder betreuenden Neurologen wenden Sie sich an den zuständigen Kostenträger. Für Berufstätige ist der zuständige Kostenträger der Rentenversicherungsträger, also BfA oder LVA. Geht es bei der Reha-Maßnahme nicht um den Erhalt der Arbeitsfähigkeit, ist in der Regel die Krankenkasse anzusprechen. Neuromuskuläre Erkrankungen sind selten. Deshalb ist es wichtig ist, dass die Behandlung in einer Rehabilitationsklinik stattfindet, die in der Behandlung neuromuskulärer Krankheitsbilder versiert ist. Es ist erforderlich, dass die Therapeuten regelmäßig Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen behandeln. Intensität und Art der Behandlung unterscheiden sich deutlich von der Behandlung anderer neurologischer Erkrankungen. Die Neurologische Abteilung der Klinik Hoher Meissner hat in den letzten Jahren konsequent den Schwerpunkt der Behandlung neuromuskulärer Krankheiten aufgebaut. Unser Behandlungsprogramm umfasst je nach den individuellen Erfordernissen unter anderem die Bereiche Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Psychologie, Wärmetherapie und Massage. Wichtiger Bestandteil ist auch die spezielle Gesprächsrunde für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen. Austausch über den Umgang mit den Erkrankungen und Krankheitsverarbeitung sind wichtige Inhalte der Gesprächsrunde. Vierzehntägig findet ein spezielles ärztlich geleitetes Seminar statt, in dem unter anderem aktuelle Informationen über Therapien berichtet werden, die sich in der wissenschaftlichen Entwicklung befinden oder aktuell diskutiert werden. Hier besteht neben dem Einzelgespräch die Möglichkeit, viele Fragen über die jeweiligen Erkrankungen beantwortet zu bekommen.Informieren Sie sich auch zu den Themen Sport und Bewegung bei neuromuskulären Erkrankungen und Hilfsmittel für Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen
Mit
den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit Chefarzt
der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
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